ナース指導者が地域包括病棟での入院受け入れから退院指導を教えます

看護師が行うこととして入院受け入れとアナムネ聴取、入院中の処置と退院指導があります。とくに私の病棟は地域包括ケア病棟なので入院期間60日と決まっており退院指導は退院後の生活を維持するのにとても大切です。今回は退院指導について書きたいと思います。

入院から退院決定までの流れ
入院から退院までに受け持ち看護師が行うこと
退院指導で行うこと
退院後に起こるトラブル
最後に

入院から退院決定までの流れ

入院→治療→リハビリ（治療と同時開始の場合もある）→主治医退院許可→SW（ソーシャルワーカー）介入にて退院調整→退院となります。入院時と退院前に家族へ病状説明を行います。

入院から退院までに受け持ち看護師が行うこと

入院受け入れ後受けもちが決まり、治療や退院へ向けての関わりが増えます。その中で病状説明のセッティングやリハビリ担当者への情報収集、家族への関わりを行なっていきます。

受け持ち決定→部屋持ちになり患者さんと関わる→観察やケアを行う→看護計画修正、入院診療計画書や退院時看護サマリー、書類の準備→リハビリ担当者と関わり状況把握→病状説明のセッティング→家族へも関わり対応する

受け持ちの決定

受け持ち看護師は病院によって決め方は違いがあると思いますが、私の病棟は部屋担当で受け持ちを決めています。以前は入院を受けた看護師がその方の受け持ちになる場合もありましたが受け持ち人数が多くなり看護師に対して平等にならない点から部屋担当で受け持ちを決めることになりました。

部屋持ちになり患者さんと関わる

私の病棟は固定チーム制となっているのでチーム別に受け持ちがあり、部屋持ちもその日によって変動します。なるべく受け持ちが部屋持ちをすることも多いためその際にしっかりと関わり、コミュニケーションを取り関係性を築きます。そうすると患者さんの悩みや不安なども聞くことができ充実したケアを行うことができます。

観察やケアを行う

毎日バイタルサインやケアを行い、治療の経過を見ていきます。毎日の状態を記録に残し主治医へ状態を伝えます。ケアも日々変わることがありますので変更時に対応していきます。

看護計画修正、入院診療計画書や退院時看護サマリー、書類の準備

受け持ちはカルテ整理や看護計画の修正、入院診療計画書のご家族への説明、退院時の看護サマリー（添書）の記載などを行います。カルテ整理は未記録やきちんとできているか確認を行い、看護計画立案は入院時に行われますが日々ケアや治療は変わるため修正を受け持ちが行います。また入院後１週間で看護計画評価、日々変更時に評価も行なっていきます。センサーマットなどを使う場合も定期的に評価が求められます。入院診療計画書は入院後１週間以内に記入し、ご家族へ説明、同意を得る書類となりますので、その期間内に同意が得られるように受け持ちがセッティングを行います。その他書類、カルテ不備がないように確認をしていきます。

リハビリ担当者と関わり状況把握

リハビリは入院後より行われ、ADL（日常生活動作）も上昇が見られます。その状況によって退院が決まる場合があるためカルテで確認したりリハビリ担当者へ確認を行なったりします。カンファレンスも行われますのでその際にリハビリは参加をされ主治医へ状況を説明されます。

病状説明のセッティング

病状説明は入院時と、退院前、状態変化時に行うことが多いですが、その際に受け持ちがご家族との日時セッティングを行います。どのような病状説明をしたかを記録に残します。入院時は今後の治療内容、退院前は治療経過と退院後の話をされます。

家族へも関わり対応する

ご家族へはしっかり関わり、ご家族の対応をきちんと行うことでトラブルなく退院指導を行うことができます。

退院指導で行うこと

退院指導では栄養指導や内服指導を行いますが、今は栄養部や薬剤部の担当者がいるので専門的に指導をしていただくことができます。看護師が行う指導としては退院する方に向けて退院療養計画書という主治医が書いた退院へ向けて気をつけることや外来受診日を書いた書類があるのでそれを説明し、日常生活指導を行います。高齢な方はご家族へ説明を行い、退院処方を渡してトラブルがないように配慮します。

退院後に起こるトラブル

退院後のトラブルとして退院処方を渡し忘れ、忘れ物、洗濯物が病院出しであり、返却されていない、ペースメーカー手帳や胃瘻手帳などの渡し忘れ、書類の不備などがあります。また退院日に発熱があり退院延期になる場合もあります。退院時に忘れ物がないようにきちんとチェックをする必要があります。退院時持ち物チェック表を確認し、入院時に持参されたものがあるのかも確認しています。また退院時のバイタルサインもきちんと測定し退院できるのかも判断します。

最後に

このように退院になるまでの流れと退院時に行うことを説明しました。トラブルも起こりやすいのできちんと前日までにご家族や退院場所の施設へ連絡を行うこと、退院日に忘れ物がないようにすることなどチェックが必要です。退院後のカルテ閉めもきちんとチェック表に沿って行い漏れがないようにします。病院によってマニュアルは違いがあるので確認していただけるといいかと思います。見ていただきありがとうございました。

地域包括ケア病棟での様子も別のブログにて書いているので参考にしてください。