ナース指導者が教える 地域包括ケア病棟での家族との関わり方のコツとCPRの確認とは
今回は地域包括ケア病棟での入院中に関わる家族との関わり方のコツとキーパーソンと言われる方へのCPRの基本と確認方法を教えます。なぜ家族との関わり方が必要なのか、なぜCPRの確認が必要なのかも知っていただけるといいかと思います。よろしければ参考にしてください。
地域包括ケア病棟の仕組み
地域包括病棟とは急性期治療を終了し在宅、施設へ退院するには退院後の生活がすぐ行えない患者に対して入院中に在宅支援など方向性を決めてリハビリを行い、その患者に合った生活ができるように生活相談員が在宅後のケアマネージャーや施設、家族と相談を行いながら早期に在宅復帰支援を行う病棟です。私の病棟は地域包括ケア病棟ですが、入院期間は60日と決まっています。入院患者さんは2泊３日のフォーリーカテーテル交換や、胃ろうボタン交換、独居や施設の方で治療目的、今後の介護認定後施設検討、整形外科手術後のリハビリ目的などの患者さんがいます。地域包括ケア病棟は他職種の関わりがとても必要です。主治医、看護師、リハビリ、栄養科、薬剤科、ソーシャルワーカーなどです。連携を行い、60日期間での入院から退院を行うことができます。
入院中との家族と関わる瞬間はいつ？
地域包括ケア病棟では入院期間60日と期限があるので入院受け入れや退院対応することが毎日のようにあります。そのため他の一般病棟や療養病棟より入院中に家族と関わる瞬間は多いと思われます。いつ家族と関わっているかをお知らせしたいと思います。
- 入院時、アナムネ聴取を行うとき
- 主治医より病状説明を行う時
- 面会時
- 書類のサイン
- 退院指導
- 介護認定調査
- 急変時の状態説明
入院時、アナムネ聴取を行うとき
地域包括ケア病棟では入院受け入れすることが多く、入院時施設からのアナムネ聴取を行う場合と、不足情報を家族に確認する場合があります。今は独居で家族もいない方もいらっしゃいますがその時は後見人さんを立てている場合もあるので後見人さんから情報収集します。現病歴（なぜ入院したのか）、既往歴（今までの病気）、アレルギーや感染症の有無、手術歴、金属類、ペースメーカーなどが体に入っていないかまで確認します。今はコロナワクチン接種歴やインフルエンザやコロナ罹患したことがあるか情報も必要です。金属が入っているかはMRIの検査が行えるか行えないかの基準になります。
主治医より病状説明を行う
地域包括ケア病棟は60日期限があるため、入院時に期限があることをご家族へ了承していただきます。そのため入院時に病状説明を行い、方向性を決めます。リハビリも早期に取り組み、２週間くらいで退院できるかの目処をつけていきます。もし退院でいないのであれば転院になることもあります。自宅退院の場合は60日ギリギリで退院することもありますが施設は期限もあるので早期に退院できるようにソーシャルワーカーが関わり家族と施設、退院後に関わるケアマネージャーや訪問看護などとの対応をします。入院後１週間後に病状説明、退院方向が自宅から施設へ変わる際の病状説明、退院前の病状説明と医師、看護師、リハビリ、ソーシャルワーカーなど他職種が病状説明に関わります。病状説明はキーパーソンと言われる、身元引受人に行いますが、それがご家族の場合が多く、ご家族がいない方は後見人の方が対応されます。医師の病状説明後にソーシャルワーカーが個別に退院後についてキーパーソンの家族の方と話をして退院調整を行います。
面会時
面会はコロナ影響で午後からの決まった時間内で行い、私の病院も15分間で1日に何度もはしない、未就学児はいけないなど制限がありますが、家族と関わることが多い時間です。その際に家族に伝えないといけない説明や、病状説明や書類のサインを行います。洗濯物が病院出しか持ち帰りかでも状況が違い、持ち帰りの方は着替えがない場合などにお願いしたり、不足なものを依頼したりなどを行います。また間食はしていいかなどの相談はご家族からよく受けます。医師に確認し面会時に返事をしています。
書類のサイン
書類のサインというのは入院時にこのように治療していく、このような点に注意し看護をしていくことやリハビリ、ソーシャルワーカーの退院支援していきますなどを記載した内容の書類をご家族に説明しサインをいただきます。また、手術などの同意書なども医師から説明され、サインをいただくことがあります。その際に医師の説明だけでは理解できない家族の方に再度説明することもあります。
退院指導
退院指導は退院が近くなってきた際に本人や家族にインスリンの指導や食事指導、退院前の家屋調査など関わることが多いと思います。栄養士の栄養指導、薬剤師の内服指導など他職種も関わっています。インスリンの指導や自宅独居の方の内服指導は入院時から行うことが多く、退院時すぐに対応できないことは入院中に時間かけて指導を行います
介護認定調査
高齢者の入院中はADL（日常生活動作）が変動することが多く、状態安定し、リハビリを行う段階で介護認定調査を行い、介護度の認定を行います。介護度によっては元の施設に戻れなかったりする場合もあるため退院するまでに行われることが多いです。介護度によって自宅退院の方も退院後どのサービスを受けれるかなど、決まってくることもあります。介護認定調査の際に役所の方が来られるのですが家族も立ち会いすることが多いため患者本人、看護師、家族から話を聞いて介護度を選定される流れです。
急変時の状態説明
入院中に急変した際に身元引受人の方に連絡します。入院時に、急変時の対応を病状説明時もしくはアナムネ聴取時に確認していますが、家族によっては「わからない」と言われることもあるためその際は状態変化がある際に再度急変時の対応の仕方をご家族に確認しています。高齢な患者さんが入院していることが多く、急な心停止もあるためなるべく早期に確認することになっています。急変時の対応方法もどの段階までするか危険性も基本的に医師から説明が行われます。
急変時の対応方法（CPR)
急変時とは一般的に心肺蘇生法をするかどうかという意味でCPR(シーピーアール）と言います。病気や怪我などで心臓や呼吸が停止している傷病者に対して胸骨圧迫（心臓マッサージ）や人工呼吸を行うことで、脳のダメージを最小限に抑える救命処置です。CPRには医療従事者以外の一般の人でも行える一次救命処置（BLS：basic life support)と病院などの医療機関で行われる二次救命処置（ACLS:advanced cardiac life support)があります。BLS（一次救命処置）は医療機器や薬剤を使用することなく基本のCPR(胸骨圧迫、気道確保、人工呼吸）そしてAEDによる除細動を繰り返して行います。
高齢の患者は入院中に急な心停止や急変を起こすことがありますので入院時に医師より確認がされます。状態が軽かったり、家族や患者本人が「わからない」ということもあるのでその際は状態変化時の病状説明で確認を行います。 高齢な患者は入院時のCPR確認で「自然な形で」「何もしなくていい」「昇圧剤のみ使う」「家族来るまで心臓マッサージを行う」など確認の返答はさまざまです。この中で「自然な形で、何もしなくていい」と言われる時はNO -CPR、もしくはDNARと判断します。その際は夜間急変時に家族連絡の際に当直医師や主治医よりその説明をされて、家族対応を行います。また最初は「何もしなくていい」と言われても再度急変時に希望されることもあるためその際は医師の判断のもと対応する場合もあります。
NOーCPR・DNAR(DNR)
NOーCPR・DNARとは「Do not attempt resuscitationの略」心肺停止時に心肺蘇生を行わないようにという指示のことです。本人や家族が心肺蘇生をしない意思が表明されている時に言います。蘇生措置拒否とは尊厳死の概念に相通じるもので癌の末期、老衰、救命の可能性がない患者などで本人または家族の希望で心肺蘇生処置を行わないこととされています。しかしいつでも変更することができます。医師が家族へ確認し、慎重に判断されます。
参考サイト：看護roo
参考サイト：公益財団法人がん研究会
家族との関わりのコツ
- 家族はたくさんいますがキーパーソン（身元引受人）に対応を統一する
- 丁寧な口調で説明を行う
- 医師からの病状説明後家族がわからないことなどを再度説明する場合もある
- 家族との関係性も気づいておくとトラブル時に対応しやすい
- 退院についてはソーシャルワーカーさんにも協力していもらい対応する
家族はたくさんいますがキーパーソン（身元引受人）に対応を統一する
家族はキーパーソン（身元引受人）に統一して説明や書類を行う。個人情報保護法、面会制限などもきちんと把握してスタッフ間で共通した対応をしておく。
丁寧な口調で説明を行う
家族への対応は、丁寧な口調で行い、説明もわかりやすく、医療用語は使わずに説明する。医師の説明が難しくわからないこともあるため、病状説明後に再度看護師より丁寧でわからやすい言葉で説明を行う。
医師からの病状説明後家族がわからないことなどを再度説明する場合もある
家族は医師の説明後に理解できない場合もあり、その後看護師が再度説明することもあります。その際はきちんと理解した上で説明しましょう。自分が今の現状や入院前の生活、退院後の生活など、理解していないと聞かれた際に返答することができません。
家族との関係性も気づいておくとトラブル時に対応しやすい
毎日面会で来院される家族にはあいさつと笑顔で関係性を気づくことができ、印象も良くすることができる。また話しかけ、患者の状態なども「変わりないですよ」と伝えることで関係性も気づけることもある。その後トラブルがあっても関係性を気づいていることで解決できることもある。
退院についてはソーシャルワーカーさんにも協力していもらい対応する
退院についてはスムーズに対応するためにもソーシャルワーカーの関わりを優先し、対応することが多い。施設への対応や退院後の生活についてはソーシャルワーカーも含めて関わっていく。看護師とソーシャルワーカーの関係性も築いておくと動きやすい。
最後に
今回は家族との関わりのコツ、CPRについて書きました。家族対応はきちんと行わないといけません。医師が関わるところ、看護師が関わるところ、ソーシャルワーカーが関わるところ全て繋がっていないとスムーズな家族対応はできません。しっかり病態、退院後の生活、患者さんや家族の意識などを理解して早め早めに予測して対応することが必要とされます。CPRについては、病態の状況と、患者や家族の死に対する意識や延命処置を考えて、医師に確認していただくように、看護師も医療者と家族、患者全ての目線に立って関わっていくことが大切と思っています。まずは患者、家族の立場に立つことこれが大事だと思います。見ていただきありがとうございました。
別のブログで地域包括ケア病棟の入院アナムネ聴取、急変時の対応について載せています。よかったら参考にしてください。
