ナース指導者が記録のコツ教えます　看護師に求められる記録方法

看護師は毎日カルテに業務の記録をしていますが、なにを書いていいか、看護師はどのような内容の記録をしているのか悩まれている方もいると思います。看護記録とは何か、どのようにしたらきちんとした記録を書くことができるのか、看護師に求められている記録方法を伝えたいと思います。

看護記録とは
1. 看護記録の目的
看護記録の内容
どのようにしたらきちんと記録をすることができるか
看護記録に書いてはいけないこと
短時間で記録を終えるには
最後に

看護記録とは

看護記録とはあらゆる場で看護実践を行う全ての看護職の看護実践の一連の過程を記録したものである。

看護記録の目的

看護記録の目的は「看護実践を証明する」こと、「看護実践の継続性と一貫性を担保する」こと、「看護実践の評価及び質の向上を図る」ことである。

看護実践を証明する
看護実践の継続性と一貫性を担保する
看護実践の評価及び質の向上を図る

看護実践を証明する

看護実践の一連の過程を記録することにより、専門的な判断をもとに行われた看護実践を明示する。

看護実践の継続性と一貫性を担保する

看護職の間で、看護記録を通じて看護実践の内容を共有することにより、継続性と一貫性のある看護実践を提供する。

看護実践の評価及び質の向上を図る

看護記録に書かれた看護実践を振り返り、評価することで次により質の高い看護実践を提供することにつながる。また、看護研究などで看護記録に書かれた看護実践の内容を蓄積、分析し、新しい知見を得ることでより質の高い看護実践の提供につながる。

参考文献：看護協会　「看護記録に関する指針」

看護記録はきちんと看護を行なっていること、自分を守るためにも必要な証明書類です。医療訴訟となる場合でも証拠の一つとなります。

看護記録の内容

カルテに書く内容は分類されています。基礎情報、看護問題、看護計画、経過記録、看護サマリーがありそれぞれ書く内容に違いがあります。

基礎情報とは

入院時に基礎情報を患者さんやご家族から得ます。その後カルテに記入して今後の情報として保存します。内容としては入院歴（現病歴）、既往歴、家族、キーパーソンの連絡先、患者さんの統一事項、ADL(日常生活動作）、意識レベルなどです。病院などで違いはあると思いますがとても必要となります。

看護問題・看護計画

入院後に患者さんの問題点を疾患や入院の原因となる事柄を踏まえて挙げます。主治医が治療を行う内容も考慮して看護問題を挙げますが共同問題になる場合もあります。問題に対して個別性になるように細かな計画をSOAPを利用して挙げ記録します。

SOAPとは

S)主観的情報O)客観的情報A）アセスメントP)計画にわけて記録します。主観的情報とは患者さんの問題に対しての発言内容を書きます。客観的情報とは看護師が見た情報を書きます。アセスメントとはS、Oデータから考えられる判断を書きます。計画はアセスメントに伴い行なっていく看護実践を書きます。

SO)からAP)と一貫性があるように記録します。

事例

患者A氏80歳2型糖尿病で、インスリンを自己注射しているが血糖コントロール不良にて入院する。入院時「しっかりインスリンができるようになって帰りたい」と言われる。朝インスリン（リスプリソロスター７単位）を見守りにて行う。いつも同じところに注射している。認知症軽度あり。

S)しっかりインスリンができるようになって帰りたい。

O)インスリン自己注射を見守りにて行うが毎回同じ場所に注射している。手順も声かけにて行える。

A)今後も手技確認必要である。

P)自己注射の手順を理解し、声かけにて実施できる。

情報が多いとO)情報は内容が多くなるため、短く書き、文章をまとめることも必要となります。誰が見ても理解できる内容にします。

経過記録

経過記録はSOデータを踏まえて患者情報を記録します。私の病院はSOAPは看護計画立案時と評価時に使用しそれ以外は経時記録をしています。経時記録とはS情報を「」で記入しO情報も書きます。その中にAアセスメントPプランも書くことができます。先ほどの事例で書いてみます。

事例（経時記録）

入院時「しっかりインスリンができるようになって帰りたい」と言われる。インスリンは見守りにて施行するもいつも同じ場所に施行している。インスリン施行時本人へ声かけし違う場所にするように指導必要である。

病院によってマニュアルは違いがあるので確認して記入するようにしましょう。

看護サマリー

看護サマリーというのは看護添書とも呼ばれており退院、転院の際の申し送りの書類です。入院の経過から問題点、看護計画評価を行い、日常生活での継続してほしい患者情報をきちんと書いて申し送りをします。管理者に最終内容を確認してもらい患者さんに渡し、別の病院や施設へ提供します。

病院によって書き方に違いがあると思いますので確認は必要です。

どのようにしたらきちんと記録をすることができるか

SOAPに慣れることが必要です。経過記録とは看護計画にそっての内容を書く必要がありますので看護計画にそってのSOAPを書き、その後SOAPに慣れたら経時記録を書く練習をします。新人指導を行う際に内容が薄かったり、問題に合わせた記録をしていなかったりすることも多くあります。（私の病院でのSOAPは看護計画評価時のみ使用、以外は経過記録を書いています）

看護記録に書いてはいけないこと

看護記録にも倫理的配慮が必要です。人種、性別、国籍、本籍地、職業、経済状況、宗教、信条、社会的身分、障害や疾患に関することを記述する際には人権や人格を侵害する言葉や表現を用いないように注意します。「〜だろう」「〜と思われる」など看護師の憶測や個人的な感情は省き。事実だけをありのままに記載します。「説明を理解できている」「正常な状態」など根拠のない解釈をもとに記録を残すこともしてはいけません。看護用語も使っていいものといけないものがあります。

病院によってマニュアルがあります。使っていい言葉、いけない言葉と記載されていますのでマニュアルに合わせて記載しましょう。誰もがみてわかる記録が必要です。